LAPORAN PENDAHULUAN KPD

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

KETUBAN PECAH DINI DI RUANG KASUARI

RSUD dr M ASHARI PEMALANG

DISUSUN OLEH :

LUKMAN FEBRIANTO

C1010018

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES BHAMADA SLAWI

2013

TINJAUAN TEORI

A.      PENGERTIAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai. (Manuaba, 1998)

1.    KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia <37 minggu

2.    KPD memanjang merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Prawirohardjo, 2002)

Ketuban pecah dini atau sponkaneous/ early/ premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Mochtar, 1998).

B.       ETIOLOGI

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :

1.         Inkompetensi serviks (leher rahim)

Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi.

        (Manuaba, 2002).

2.         Peninggian tekanan intra uterin
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :

a.    Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis

b.     Gemelli 
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. 

 (Saifudin. 2002)

a.    Makrosomia
Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.

 (Winkjosastro, 2006)

d.   Hidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.

3.         Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.

4.         Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi).

5.         Korioamnionitis
Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaran organisme vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnya selaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.

6.         Penyakit Infeksi

Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

7.         Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) 

8.         Riwayat KPD sebelumya

9.         Kelainan atau kerusakan selaput ketuban

10.     Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

C.       PATOFISIOLOGI

Banyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%)

High virulensi : Bacteroides ; Low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. (Taylor, 2006)

D.      MANIFESTASI KLINIK

       Menurut Mansjoer ( 2000) Achadiat (2004) manifestasi ketuban pecah dini adalah:

1.        Keluar air krtuban warna keruh. Jernih,kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak

2.        Dapat disertai demam bila sudah terjadi infeksi

3.        Janin mudah diraba

4.        Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban sudah tiadak ada, air ketuban sidah kering

5.        Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput keruban tidak ada dan air ketuban sudah kering

6.        Usia kehamilan vible (>20 minggu)

7.        Bunyi jantung bisa tetap normal

E.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan penunjang menurut Achadiat (2004) adalah:

1.    Pemeriksaan leukosit/WBC, bila >15.000/ml kemungkinan telah terjadi infeksi

2.    Ultrasonografi (USG) sangat membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak atau persentasi janin, berat janin, letak dan gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.

3.    Monitor DJJ dengan fetoskoplaennec atau Doppler atau dengan melakikan pemeriksaan atau kardiotokografi ( bila usia kehamial >32 mmingu).

4.    Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, verniks kassceosa, rambut lanugo/ telah terinfeksi atau berbau

5.     Inspekulo: lihat dan oerhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servik dan apakah ada bagian yang sudah pecah

6.    Gunakan kertas lakmus
Bila menjadi biru (basa): air ketuban
Bila menjadi merah(asam): air kemih (urine)

7.    Pemeriksaan PH forniks posterior pada prom PH adalah basa air ketuban

8.    Pemeriksaan histopatologi air (ketuban)

9.    Aborization dan sitologi air ketuban

F.        KOMPLIKASI

1.    Infeksi 
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 

2.     Partus peterm 

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998) 

3.    Prolaps Tali pusat 
Tali pusat menumbung 

4.    Distasia ( partus Kering) 
Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering 

5.     Ketuban pecah dini merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas janin. 

6.    Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan dilakukan setelah 24 jam onset 

7.    Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasus oligohidramnion 

G.      PENANGANAN MEDIS

a.       Pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain :

1.    Rawat di rumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu

2.    Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari

3.    Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi

4.    Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali

5.    Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu

6.    Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam

7.    Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi

8.    Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

b.      Pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain:

1.    Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

2.    Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri:

·      Bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

·      Bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.

H.         ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN

a.  Biodata klien  
berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. 

b. Keluhan utama  : 
keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering  

c.  Riwayat haid 
Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus 

d. Riwayat Perkawinan 
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui dengan orang tua ? 

e.  Riwayat Obstetris 
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.

f.  Riwayat penyakit dahulu  
Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang  

g.  Riwayat kesehatan keluarga 
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga 

h. Kebiasaan sehari –hari   

·                Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami penurunan 

·        Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)  

·         Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet. 

·         Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan  pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah. 

·         Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total 

·         Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks. 

i.   Pemeriksaan Fisik 

·         Pemeriksaan umum: suhu normal kecuali disertai infeksi.

·        Pemeriksaan abdomen: uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari haid terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun cakapnya bagian presentasi. Denyut jantung normal. 

·        Pemeriksaan pelvis: pemeriksaan speculum steril pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Karna cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrasin dapat dipakai untuk mengukur pH vagina. Kertas nitrasin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. Bila diagnose tidak pasti adanya skuama anukleat, lanugo, atau bentuk Kristal daun pakis cairan amnion kering dapat membantu. 

·         Pemeriksaan vagina steril: menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina juga mengidentivikasi bagian presentasi dan stasi bagian presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. 

j. Pemeriksaan penunjang 

·               Pemeriksaan laboraturium  
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.  

·                Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.

·                Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 

·                Pemeriksaan ultrasonografi (USG)  
pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion. 

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.    Nyeri  akut b/d  peredaran karakteristik kontraksi

b.    Intoleran aktifitas b/d tirah baring

c.    Kurang pengetahuan mengenai prosedur b/d kurang informasi

d.   Ketakutan/ansietas b/d kondisi janin yang menurun

e.    Resiko tinggi infeksi b/d rembesan cairan ketuban

3.    FOKUS INTERVENSI

a.    Nyeri akut b/d peredaran karakteristik kontraksi

Tujuan:

-       Pasien menunjukkan ekspresi wajah rileks

-       Pasien tidak mengeluh kesakitan

-       Pasien menyatakan nyerinya berkurang

Intervensi :

1.    Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-5), frekuensi, dan waktu. Menandai gejala nonverbal. Misalnya: gelisah, takikardia, dan meringis.

2.    Dorong pengungkapan perasaan

3.    Berikan aktivitas hiburan, misalnya: membaca, berkunjung, dan lain-lain.

4.    Lakukan tindakan paliatif, misalkan: pengubahan posisi, massase, rentang gerak pada sendi yang sakit.

5.    Intruksikan pasien/dorong untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik nafas dalam.

b.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

Tujuan : - Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas

-  Memperlihatkan kamajuan (ketingkat yang lebih tinggi dari mobilitas yang mungkin)

-  Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia terhadap aktifitas (nadi, tekanan darah, pernapasan)

Intervensi :

1.      Kaji respon individu terhadap aktivitas

2.      Meningkatkan aktivitas secara bertahap

3.      Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas.

4.      Instruksikan klien untuk konsulasi kepada dokter atau ahli terapi fisik untuk program latihan jangka panjang.

5.       Rujuk kepada perawat komunitas untuk tindak lanjut jika diperlukan.

c.    Kurang pengetahuan mengenai prosedur b/d kurang informasi
Tujuan: - Menggungkapkan pengetahuan tentang prosedur/situasi

               - Berpartisipasi dalam prosedur pembuatan ketuban
Intervensi :

1.      Tinjauan ulang ketuban terhadap induksi/augmentasi persallin

2.      Jelaskan prosedur yang akan dirasakan klien,kontraksi dan DJJ adan dipantau secara kontinus

3.       Tinjau prosedur secara amniotomi

4.      Demontrasikan dan jelaskan penggunaan peralatatan

d.   Ketakutan/ansietas b/d kondisi janin yang menurun
Tujuan : - Gangguan sistem dukungan secara efektif
              - Menyelesaikan persalinan dengan sukses

Intervensi :

1.      Kaji status psikologi dan emosi

2.      Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan

3.      Gunakan berminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menendakan abnormalitas prosedur atau proses

4.      Anjurkan penggunaan/tehnik pernafasan

5.      Nyeri perabaan/perbedaan yang diantisipasi dalam pola persalinan dan kontrasi

6.      Tinjau ulang atau berikan instruksi tehnik pernafasan sederhana

7.      Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik relaksasi

e.    Resiko tinggi infeksi b/d rembesan cairan ketuban

Tujuan : - Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit

-  Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi

Intervensi :

1.      Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial

2.      Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh

3.      Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi

4.       Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi

5.      Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)

6.      Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi.

7.      Laporkan penyakit-penyakit menular.