PROSES KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
A.PENDAHULUAN
Pelayanan keperawatan gawat darurat
adalah pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan metodologi
keperawatan gawat darurat berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang
komprehensif, ditujukan kepada klien/pasien yang mempunyai masalah aktual atau
resiko yang mengancam kehidupan terjadinya secara mendadak atau tidak dapat
diperkirakan, dan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat
dikendalikan. Rangkaian kegiatan yang dilaksanakan dikembangkan sedemikian rupa
sehingga mampu mencegah kematian atau cacat yang mungkin terjadi.
Cakupan asuhan
keperawatan gawat darurat meliputi pengkajian primer, pengkajian sekunder,
penetapan diagnosa keperawatan dalam kontens kegawatdaruratan serta manajemen
klien dan keluarganya terhadap kondisi kesehatan yang terjadi mendadak.
B.
PROSES KEPERAWATAN
Pendekatan
proses keperawatan dalam area keperawatan gawat darurat dipengaruhi oleh
: a) Waktu yang terbatas, b) Kondisi klien yang memerlukan bantuan
segera, c) Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU), d)
Informasi yang terbatas, dan e) Peran dan sumber daya petugas.
Proses keperawatan
gawat darurat berbeda dengan asuhan keperawatan yang ada di ruangan lain,
karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan informasi
yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah
yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan
pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan.. Terkadang
tidak selalu ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam
menit, bukan jam atau hari.
Dalam menegakkan diagnosa
keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi klinis pasien, berdasarkan
pengkajian ABC (Airway, Breathing, Circulation) yang terkait
dengan kondisi klien, dan ditegakkan secara prioritas kegawatdaruratan.
Pada proses keperawatan untuk klien
dalam keadaan kritis (critical care) lebih banyak kesamaan dengan asuhan
keperawatan yang ada di ruang lainnya, hanya saja prioritas pengakajian primer
tetap dilakukan dan prinsip penegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan prinsip
kegawatan pada klien kritis.
C.
PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan penderita dan
prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan
mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan berdasarka
priortas. Tandavital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien.
Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan
kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.
Proses ini merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang
mengancam nyawa terlebih dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut :
A : AIRWAY, menjaga
airway dengan kontrol servikal
B : BREATHING, menjaga
pernafasan dengan ventilasi.
C : CIRCULATION, dengan
kontrol perdarahan
D : DISABILITY, status
neurologis
E
: EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CRONTROL, buka baju penderita,
tetapi cegah hipotermia
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.
Prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan orang dewasa. Walaupun
jumlah darah, cairan, obat, uikuran anak, kahilangan panas, dan pola perlukaan
dapat berbeda, namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama.
Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil, akan tetapi
perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehamilan dapat mengubah respon
penderita hamil terhadap trauma.
A : AIRWAY
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing,
fraktur tulang wajah. Usaha pembebasan jalan nafas perlu memperhatikan
perlindungan vertebra servikal dengan cara chin lift, jaw thrust.
Pada penderita yang dapat bicara anggap jalan nafas bersih, tetapi penilaian
ulang terhadap airway tetap harus dilakukan. Selama memeriksa dan memperbaiki
airway harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.
INGAT !!!
M Anggaplah
ada fraktur servikal pada setiap penderita multitrauma, terlebih bila ada
gangguan kesadaran/perlukaan diatas klavikula.
M Harus
dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang airway definitif
bila diperlukan.
M Tidak kalah
pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway kemudian, dan ini hanya
dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini
PERMASALAHAN
1.
Walaupun
segala usaha telah dilakukan, terkadang pengelolaan jalan nafas sangat sulit
dan malah tidak tercapai. Mungkin disebabkan oleh gangguan alat contoh : lampu
laringoskop yang tiba-tiba mati atau ETT yang telah terpasang dengan segala
kesulitan ternyata balonnya (cuff) robek terkenan gigitan penderita.
2.
Intubasi
endotrakeal gagal setalah pemberian relaksan otot atau usaha krikotirotomi gagal
karena gemuknya penderita
3.
Usaha
intubasi endotrakeal ternyata menyebabkan obstruksi total karena tidak
mengetahui adanya fraktur laring atau transeksi parsial larinks, yang
dapat tanpa gejala klinis.
Kesulitan-kesulitan di atas tidak selalu dapat
dicegah, tetapi kemungkinannya harus selalu diantipasi.
B :
BREATHING DAN VENTILASI
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari
paru-paru, dinding dada dan diafragma.
Permasalahan
1.
Membedakan
gangguan airway terhadap gangguan pernafasan mungkin sulit.
2.
Penderita
dalam keadaan takipnu dan dispnu berat yang disebabkan tension
pneumo-thoraks dapat menyebabkan gangguan airway. Pada keadaan ini
dilakukan intubasi endotrakeal kemungkinan memperburuk keadaan
penderita.
3.
Bila telah
dilakukan intubasi endotrakeal disertai ventilasi tambahan, kemungkinan
prosedurnya sendiri menyebabkan terjadinya tension pneumo-thoraks.
C :
CIRCULATION dengan KONTROL PERDARAHAN
- Volume darah dan cardiac output
N Suatu
keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti
dan sebaliknya. Untuk itu perlu penilaian yang cepat pada status hemodinamik
penderita.
N Ada 3
penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik penderita.
a.
Tingkat
kesadaran
Volume darah è
Perfusi otak berkurang è
Kesadaran menurun
Catatan : Penderita yang sadar belum tentu normo-volemik
b.
Warna kulit
-
Warna kulit
dapat membantu diagnosis hipovolemi
-
Penderita
trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitass jarang yang
dalam keadaan hiovolemia.
-
Sebaliknya,
wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda
hipovolemia
c.
Nadi
Periksalah pada nadi yang besar seperti arteri
femoralis ata arteri karotis (kiri-kanan) untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.
Prediksi :
-
Nadi yang
tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normovolemia.
-
Nadi yang
cepat dan kecilmerupakan tanda hipovolemia atau sebab lain.
-
Kecepatan
nadi normal bukan jaminan normovolemia
-
Nadi irregular
biasanya merupakan tanda gangguan jantung
-
Tidak
ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukan resusitasi
segera.
- Perdarahan
6 Perdarahan
eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka
6 Spalk udara
juga dapat digunakan.
6 Tourniquet sebaiknya jangan
digunakan karena merusak jaringan seperti syaraf dan pembuluh darah.
Permasalahan
v Orang tua
walau dalam keadaan sehat, sulit untuk meningkatkan denyut jantung dalam
keadaan hipovolemia, akibatnya takikardia mungkin tidak terlihat pada orang tua
walaupun sudah hipovolemia.
v Atlit
mempunyai cadangan fisiologis yang besar, lagipula biasanya dalam keadaan
bradikardia dan mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah hipovolemia
v Anak kecil
mempunyai cadangan fisilogis yang besar. Bila jatuh dalam keadaan syok, akan
berlangsung tiba-tiba dan katastrofik
v Harus selalu
diswaspadai penderita dengan hemodinamik “normal” , yang belum tentu normal
D :
DISABILITY (evaluasi neurologis)
Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi
pupil. Ada suatu cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU
:
A : ALERT (SADAR)
V : RESPON TERHADAP RANGSANG
VOKAL/VERBAL
P : RESPON TERHADAP
RANGSANG NYERI (PAIN)
U : UNRESPONSIVE
Glascow come scale (GCS)
adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal kemudahan (outcome)
penderita. Penurunan kesadaran menunutut dilakukannya re-evaluasi terhadap
keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
Permasalahan
Pada penderita dengan trauma kapitis, penurunan
kesadaran terjadi dengan cepat. Diperlukan evaluasi ulang yang sering untuk
mengenal adanya perubahanneurologis.
E : EXPOSURE
v Buka pakaian
penderita, guna memeriksa dan evaluasi penderita.
v Pakaikan
selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan IV yang sudah
dihangatkan.
v Jaga suhu
tubuh penderita
PERMASALAHAN
Penderita GD à datang ke
IGD biasanya sudah dalam keadaan hipotermia, dan kemungkinan diperberat dengan
resusitasi cairan dandarah.
Atasi : dengan kontrol perdarahan dengan cepat ; usaha
menjaga suhu tubuh penderita
Hal lain yang dapat dilakukan oleh seorang perawat
gawat darurat dalam primary survey selain yang telah dijelaskan adalah :
1) Monitor Elektro Cardiografi ; 2) Kolaborasi pemasangan kateter urin
dan Naso Gastric Tube; 3) Monitor analisa gas darah; 4) Monitor tekanan
darah; dan 5) Pulse oximetri untuk mengukur saturasi oksigen
.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar